2019 CSCO指南会 | 王理伟教授解读CSCO胰腺癌诊疗更新要点

2019年4月26日，“2019 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”在南京顺利召开，来自全国各肿瘤领域的专家和学者共聚一堂，讨论并分享研究成果，见证肿瘤领域各大指南的更新。会议期间，上海交通大学医学院附属仁济医院王理伟教授解读了2019年CSCO胰腺癌诊疗指南更新要点。

流行病学

2018年，CA报道全球胰腺癌死亡率在所有恶性肿瘤中列第7位；2016年，CA报道2015年中国胰腺癌死亡率在所有恶性肿瘤中列第6位。近十年，中美两国发病数和死亡数均有所上升，从死亡发病比看，胰腺癌的预后并无显著改善。

诊治现状

胰腺癌的特点：发病率增高，死亡率高，复发转移率高；早期诊断率低，手术切除率低，5年生存率低（约7％）。其中，药物治疗在胰腺癌作用凸显，表现为延缓复发时间，显著延长生存时间；临床收益明显，生活质量提高。

60%的患者诊断时为转移性疾病，这部分患者的中位总生存（OS）为仅6个月；25%的患者诊断时为局部进展期疾病，中位OS为9个月；15%的患者诊断时为可切除胰腺癌患者，这部分患者的中位OS为15~17个月。

CSCO胰腺癌诊疗指南

2012年CSCO成立胰腺癌专家委员会，旨在促进胰腺癌多学科规范化和个体化治疗，2013年，正式出版了《胰腺肿瘤患者教育手册》，2014年40多个医院和50多个学科专家制定了第一版《胰腺癌综合诊治中国专家共识》，2016年对此进行了更新，2018年发布了第一版《CSCO胰腺癌诊疗指南》，今年进一步对指南进行了更新。

病理学

增加注释：若存在BRCA1／2基因的胚系突变，可考虑使用含铂类的化疗或PARP抑制剂。对存在NTRK基因融合的患者，靶向NTRK可能使患者获益。PD－1或PD－L1等免疫检查点抑制剂在胰腺癌中的应用，目前尚无充分循证医学依据，亦缺乏相应的生物标志物，但可能使有潜在治疗靶点的患者获益。

外科治疗

对于体能状态较差，不能耐受手术治疗的患者：I级推荐将“最佳支持治疗”和“晚期姑息化疗位置互换；I级推荐将“放射治疗”调整为“减症放疗“；III级专家推荐增加 ”根治性放疗”。

可切除胰腺癌

II级推荐：增加“新辅助放化疗”。注释：可切除胰腺癌新辅助放化疗一直存有争议，2018年ASCO会议报道Ⅲ期临床研究显示，吉西他滨为基础的同步放化疗在主要研究终点OS（P＝0.074）、R0切除率（P＜0.001）和DFS（P＜0.01）具有获益。

辅助化疗

对于体能状态较好的患者，mFOLFIRINOX方案为I级专家推荐之一，增加注释：2018年发表在《新英格兰杂志》的 PRODIGE 24／CCTG PA.6临床研究中 mFOLFIRINOX对比吉西他滨单药治疗胰腺癌根治术患者。mFOLFIRINOX组的DFS长于吉西他滨组（21.6个月vs．12.8个月，P＜0．0001），3年无病生存率更高（39.7％ vs 21.4％）。mFOLFIRINOX组的中位OS更长（54.4个月 vs．35.0个月，P＝0.003）

临界可切除胰腺癌

1. 对于体能状态良好，可耐受手术治疗的患者：II级推荐增加“根治性放疗”；将“新辅助放化疗”的推荐级别由III级推荐上升为II级推荐。

2. 对于体能状态较差，不能耐受手术治疗的患者：II级推荐增加“减症放疗“

注释：

1. 既往新辅助放化疗联合方案无明确标准，可采用氟尿嘧啶类或GEM方案放疗或诱导化疗有效后采用含5－FU或含GEM方案的同步放化疗。

2. 根据2018年ASCO结果，新辅助放化疗首选吉西他滨为基础的放疗方案。

转移性胰腺癌治疗

对于体能状态良好的患者：将“减症放疗”由III级推荐提高为II级；III级推荐增加“维持化疗”.

注释：

1.白蛋白结合型紫杉醇联合替吉奥（AS方案）后替吉奥维持化疗晚期胰腺癌的II期随机对照临床研究：白蛋白结合型紫杉醇联合替吉奥后替吉奥维持组的1年生存率显著提高，且耐受性良好。

2.PRODIGE35－PANOPTIMOX研究是II期临床研究，8个周期的 FOLFIRINOX方案后用5－FU维持治与12个周期的 FOLFIRINOX方案的方效没有显著。